Vediamo alcuni sintomi di pertinenza del sistema nervoso che possono essere osservati a bordo, le situazioni di urgenza che possono determinarsi in questo tipo di patologia, nonché le informazioni da raccogliere e i segni da osservare per permettere al medico del centro di telemedicina e alle strutture di emergenza di intervenire nella maniera più consona.Iniziamo dall’ESAME NEUROLOGICO: una serie di valutazioni che permetterà al medico di orientare una corretta diagnosi in caso di manifestazioni a carico del sistema nervoso. Esso esplorerà le principali funzioni del sistema nervoso con manovre e osservazioni obiettive alla portata di tutti. Le principali valutazioni da effettuare (sulla base di raccomandazioni di istituzioni e associazioni scientifiche internazionali) sono le seguenti:

  • valutazione della forza muscolare: se nei casi più tipici di “ictus cerebrale” (vedi in seguito) è immediatamente percepibile la completa perdita di forza e assenza di qualsiasi movimento a carico di un arto o degli arti di un lato (paralisi), in casi più lievi di perdita solo parziale della forza (paresi), alcune semplici manovre permettono di evidenziare riduzioni anche di modesta entità della forza muscolare: facendo protendere al soggetto le braccia in avanti, dopo qualche secondo il braccio paretico tenderà ad abbassarsi. Un’ulteriore valutazione della forza può essere fatta chiedendo al soggetto di stringere le mani dell’esaminatore, che dovrà valutare se ci sono differenze di forza tra i due lati.
  • valutazione di eventuali paralisi o paresi della muscolatura facciale: chiedendo al soggetto di sorridere o gonfiare le gote, si valuta se i muscoli di un lato si muovono meno di quelli dell’altro lato; chiedendo al paziente di chiudere gli occhi si valuta se il soggetto esegue l’azione con uguale forza da entrambi i lati oppure se da un lato l’occhio rimane aperto o semiaperto: quest’ultima condizione si verifica solo nella paralisi “periferica” del nervo facciale e non nell’ictus cerebrale (vedi in seguito);
  • valutazione del linguaggio: nei casi più gravi ci può essere una difficoltà a parlare che può giungere fino alla completa impossibilità di esprimere con parole i propri pensieri (afasia): in casi più lievi un disturbo del linguaggio può essere evidenziato chiedendo al soggetto di ripetere frasi tipo “trentatreesimo reggimento di artiglieria a cavallo”. Può esservi anche un disturbo dell’articolazione della parola (abburattata, strascicata), denominato disartria.

Oltre a queste valutazioni fondamentali è utile evidenziare eventuali alterazioni della reattività pupillare. La pupilla varia di dimensioni in rapporto alla maggiore o minore luminosità ambientale: in condizioni di media luminosità anche le pupille saranno di medio e uguale diametro. Illuminando con una piccola torcia elettrica un occhio, la relativa pupilla ma anche quella dell’altro occhio si restringeranno; diminuendo la luminosità ambientale entrambe le pupille tenderanno a dilatarsi. È importante valutare anomalie del diametro pupillare in una o entrambe le pupille, tenuto conto della luminosità ambientale e anche assenza o ritardo del riflesso di restringimento pupillare alla luce, che ricordiamo interessa entrambe le pupille, anche quando soltanto una venga illuminata.La principale emergenza che può verificarsi nell’ambito delle patologie neurologiche è costituita dall’ICTUS CEREBRALE. Questo si verifica per insufficiente apporto sanguigno (ischemia) oppure un’emorragia in una determinata area del cervello: le cellule nervose vengono quindi danneggiate in modo reversibile o irreversibile e si manifestano i segni e sintomi dovuti alla perdita della loro funzione (deficit neurologici): nei casi più tipici si verifica una completa perdita di forza (paralisi) degli arti di un lato del corpo e/o della muscolatura di un lato della faccia, associato a disturbi del linguaggio se è colpito il lato destro (sinistro nei soggetti mancini); più raro è riscontrare disturbi della sensibilità o della coordinazione motoria etc. I sintomi possono essere gravi e indicativi di un esteso processo ischemico o emorragico: in questo caso gli arti colpiti saranno completamente immobili e flaccidi e ci potrà essere un’alterazione dello stato di coscienza (torpore, sonnolenza, sopore).

Altre volte la sintomatologia è più sfumata: può essere colpito esclusivamente o prevalentemente un solo arto e la perdita di forza muscolare può non essere completa ma parziale (paresi) ed evidenziabile solo con le manovre semeiologiche sopra riportate. In genere l’ictus colpisce soggetti di una certa età e/o affetti da malattie croniche che costituiscono fattori di rischio per patologie vascolari, come il diabete, l’ipertensione arteriosa o l’ipercolesterolemia. Il fumo è pure un importante fattore di rischio per tali patologie. Una evenienza rara ma grave è costituita dalla emorragia subaracnoidea, vale a dire un sanguinamento tra il cervello e le meningi che lo rivestono dovuto all’improvvisa rottura di una malformazione vascolare intracranica congenita. Il soggetto è colto improvvisamente in pieno benessere da un mal di testa fortissimo che raggiunge il suo acme in pochi secondi e che presto è accompagnato dalla comparsa di obnubilamento della coscienza e/o deficit neurologici: degno di nota il fatto che, a differenza del classico ictus, l’emorragia subaracnoidea colpisce soggetti giovani e fino a quel momento perfettamente sani. In tutti questi casi deve essere immediatamente contattato il centro di telemedicina e prevista un’evacuazione rapida del soggetto con mezzo aereo o navale veloce, poiché è necessario in tempi rapidi un ricovero ospedaliero, preferibilmente in strutture dedicate (stroke units).

La PERDITA DI COSCIENZA rappresenta un’evenienza non rara a bordo. Svariate possono essere le cause di uno stato di incoscienza: SVENIMENTO (SINCOPE VASO-VAGALE o LIPOTIMIA) SHOCK da gravi traumi, stati tossici generali in corso di infezioni gravi, abbondante perdita di sangue o liquidi, insufficienza cardiaca acuta etc: TRAUMA CRANICO ICTUS CEREBRALE EPILESSIA AZIONE DI FARMACI E STUPEFACENTI alcool, oppiacei, sedativi CAUSE DISMETABOLICHE coma diabetico, uremico etc.

Tralasciando le cause dovute a patologie croniche e situazioni rare, qui ci limiteremo a descrivere alcune norme generali di comportamento e manovre d’urgenza che vanno messe in atto per chiarire la causa della perdita di coscienza e portare i primi soccorsi. Innanzitutto va praticato un rapido esame della situazione, che il più delle volte è sufficiente per chiarire la causa dell’incoscienza e orientare la condotta successiva. Se il soggetto non recupera rapidamente la coscienza in seguito a sollecitazioni verbali, tattili o debolmente dolorifiche, come nella maggior parte dei casi di semplice svenimento, attenersi alle seguenti raccomandazioni:

  • all’inizio non muovere il paziente a meno che non sia in posizione di pericolo e possono essere esclusi con sicurezza traumi e fratture; porlo comunque in posizione su un fianco per impedire il rovesciamento della lingua all’indietro e l’aspirazione di eventuali secrezioni;
  • valutare se si percepisce il polso o l’attività cardiaca ponendo un fonendoscopio sul torace del soggetto; valutare se respira spontaneamente o se vi siano ostruzioni delle vie aeree. Se è assente l’attività cardiaca e/o il respiro spontaneo, intervenire subito con le manovre di rianimazione cardiorespiratoria
  • valutare se vi siano segni di trauma, sanguinamenti o fratture; tamponare immediatamente gli eventuali sanguinamenti;
  • monitorare continuamente il paziente rilevando polso, pressione arteriosa e numero di atti respiratori per minuto e riferirne al medico di assistenza radio-medica.
  • raccogliere notizie su eventuali patologie sofferte dal soggetto in passato e se assumesse farmaci, verificare se sono presenti farmaci nella sua cabina o confezioni vuote e ogni altra indicazione che possa indirizzare su un abuso di farmaci o stupefacenti;
  • valutare altri importanti dati obiettivi quali il colorito della cute, l’ampiezza e la reattività delle pupille, se sono presenti movimenti spontanei degli arti.

Lo svenimento semplice (sincope vaso-vagale) è un’evenienza che può verificarsi anche in soggetti sani in svariate situazioni (stress psicofisico, esposizione al calore, sudorazione, forti emozioni, stato di ripienezza gastrica o al contrario stomaco vuoto): la causa scatenante è in genere immediatamente rilevabile; il soggetto è pallido e sudato e riprende prontamente la coscienza se stimolato verbalmente o con stimoli dolorifici lievi.Nell’epilessia la perdita di coscienza è accompagnata da convulsioni o contrazioni di tutta la muscolatura o parte di essa; ci possono essere morsicatura della lingua o perdita involontaria di urina o feci. In genere trattasi di soggetti che hanno già presentato crisi analoghe in passato e assumono per questo specifici farmaci. Una crisi può verificarsi per un’irregolarità nell’assunzione della terapia o anche in caso di esposizione a stress prolungato, alterato ritmo sonno-veglia o eccesso di assunzione di alcolici. In caso di convulsioni si deve porre un corpo morbido (fazzoletto, garza) nella bocca, per impedire morsicature della lingua e suoi rovesciamenti all’indietro. In genere, la crisi si risolve spontaneamente, lasciando per qualche tempo una profonda astenia. Il medico consiglierà se somministrare farmaci.

La CEFALEA (mal di testa) è un sintomo di frequentissimo riscontro, associato alle più svariate situazioni non necessariamente patologiche (ansia, affaticamento, tensione emotiva, fattori meteorologici…) o che accompagna in modo aspecifico svariate malattie (affezioni febbrili specie delle prime vie respiratorie, influenza, virosi etc.); in altri casi la cefalea appare in maniera ricorrente come unico sintomo (cefalea cosiddetta “essenziale” come ad es. l’emicrania), mentre solo in una piccola percentuale di casi essa rappresenta la spia di una grave patologia a carico del sistema nervoso (vedi la descrizione fatta in precedenza dell’emorragia subaracnoidea). La presenza a bordo di un paziente che riferisce cefalea è quindi evenienza comune, che nella stragrande maggioranza dei casi può essere spiegata con l’esposizione a fattori ambientali come alta temperatura, affaticamento, esposizione al sole etc. Una cefalea non deve essere comunque sottovalutata e si devono valutare vari fattori che metteranno il medico del centro di telemedicina in condizione di dare un’esatta valutazione della situazione.

In particolare è necessario:

  • raccogliere accurate informazioni sui precedenti clinici del paziente e se abbia già presentato altre crisi di cefalea, se assuma allo scopo dei farmaci o possa aver abusato di analgesici in tempi recenti. Investigare anche se abbia avuto traumi cranici recenti, anche lievi;
  • descrivere accuratamente le caratteristiche del dolore: sordo, “come un peso” o un “cerchio alla testa”, trafittivo, pulsante etc; la sua localizzazione e i sintomi eventualmente associati (nausea, vomito, alterazioni della vista, stanchezza o anormale rallentamento delle funzioni psichiche);
  • effettuare un esame neurologico.

I farmaci comunemente usati per il trattamento sintomatico del mal di testa sono i comuni analgesici (aspirina, noramidopirina etc.) compresi della cassetta medicinali ministeriale. Se l’esame neurologico non mostra anomalie e la coscienza è normale, può essere somministrata una dose di uno di tali farmaci nell’attesa di ricevere assistenza radio-medica.Infine vale la pena menzionare la PARALISI DEL NERVO FACCIALE (detta anche “paralisi di Bell” o “paralisi a frigore”, cioè da freddo), una situazione che a bordo può verificarsi con una certa frequenza e può essere confusa con patologie più gravi, mentre invece non costituisce una condizione d’urgenza. In questa affezione vi è una paralisi completa dei muscoli facciali di un lato, dovuta in genere a una neurite acuta del nervo facciale scatenata il più delle volte da un’esposizione a freddo, correnti d’aria, sbalzi di temperatura, umidità. La bocca appare asimmetrica e i muscoli facciali di un lato “cadenti”; il soggetto, invitato a sorridere, muoverà i muscoli di un solo lato; inoltre sono interessati anche i muscoli del settore superiore della faccia; il soggetto non sarà in grado di corrugare la fronte da un lato e di chiudere l’occhio dal lato colpito, poiché anche i muscoli deputati a queste azioni sono paralizzati; l’interessamento del settore superiore differenzia la “benigna” paralisi del facciale da freddo dall’interessamento dei muscoli facciali in corso di ictus cerebrale, che interessa solo i muscoli facciali inferiori e non quelli della zona oculare e frontale.

I FARMACI per il trattamento di tutte queste forme non sono numerosi:

  • comuni analgesici-antipiretici a base di aspirina, paracetamolo, noramidopirina, ibuprofene etc, comunemente presenti in tutte le case e acquistabili senza obbligo di ricetta medica;
  • prodotti cortisonici in fiale: betametasone 4 mg (Bentelan), desametasone 4 mg (Decadron), idrocortisone (Flebocortid) etc. Questi, oltre ad essere essenziali in molte patologie (asma, allergie etc), possono essere somministrati (solo dietro consiglio radio-medico) nell’ictus cerebrale e anche nella paralisi del facciale.
  • farmaci sedativi a base di benzodiazepine come lorazepam (Tavor, Control), bromazepam (Lexotan), diazepam (Valium) e molte altre formulazioni, in gocce o compresse, che possono essere utili, sempre dietro consiglio radio-medico nelle crisi epilettiche, oltre che ovviamente negli stati di ansia e stress che pure costituiscono un’evenienza tutt’altro che trascurabile a bordo. Ma di ciò parleremo in successivi articoli.